疾病解读?第17期
?肉碱棕榈酰转移酶Ⅰ缺乏症
案例分享
一名33岁的女性在怀孕33周时出现恶心，呕吐，高血压，体重减轻和右上腹疼痛。身体检查未发现明显的*疸、肝脾肿大或右上腹压痛，肝功能显示直接高胆红素血症。腹部超声显示“淤渣充满”胆囊，但无明显结石和脂肪肝的可能。诊断为妊娠急性脂肪肝，34周产下一名健康女婴（患者1），产后症状自然消失。
随后再次怀孕，又出现妊娠剧吐，需要静脉输液，35周后产下生长参数适合胎龄的健康男婴（患者2）。后来两人确诊为CPTⅠ缺乏症，随访至2岁5个月和1岁3个月，生长和发育都正常。
至此，人们怀疑CPTⅠ杂合子母亲有妊娠急性脂肪肝的风险。
什么是CPTⅠ？
长链的脂肪酸不能直接进入线粒体内膜，在《原发性肉碱缺乏症》中，已经说明需借助肉碱进入线粒体内膜。肉碱棕榈酰转移酶I（CPTⅠ）位于线粒体外膜，催化长链脂酰辅酶A与肉碱合成脂酰肉碱，是线粒体脂肪酸氧化过程中的第一个限速反应。
肉碱棕榈酰转移酶I缺陷（OMIM）是由11q13号染色体上的肉碱棕榈酰转移酶IA（CPT1A;）编码基因CPT1A的纯合或复合杂合突变引起的。
遗传学
在CPTⅠ的三个家族成员中，CPT1A在肝脏，肾脏，白细胞和皮肤成纤维细胞中表达。CPT1B在肌肉中表达；CPT1C是大脑特有的。CPT1A和CPT1C中的致病变异与遗传疾病有关。最近，CPT1C中一个显性遗传的病原体变异与痉挛性截瘫73（OMIM）有关，并且很可能是该病的原因，痉挛性截瘫与CPT1A缺乏症没有相似之处。
CPT1A编码一个个氨基酸的多肽，在肝脏，肾脏，白细胞和皮肤成纤维细胞中表达。存在两个跨膜结构域，并且N和C末端都可能位于胞质区。
常见的致病突变有错义突变、插入、缺失。免疫印迹分析表明，部分变体检测不到酶活性。
临床表现
CPTⅠ缺乏症患者首次出现症状大多集中在出生后数小时至30个月。饥饿和感染性疾病是常见诱因，发病急，常可复发，死亡率高。典型表现有低酮性低血糖或肝性脑病所致的呕吐、意识改变、惊厥、昏迷、肝大伴转氨酶升高、凝血功能异常，以及血氨、血脂增高等。可伴有酸中*、碱性尿、磷酸盐排出增多，提示肾小管性酸中*，脑部远期损害主要取决于低血糖的严重程度。
1
胎儿CPT1A缺乏与妊娠急性脂肪肝有关
胎儿CPTⅠ患儿的话，可能在怀孕期间导致产妇出现低血糖、肝酶异常、高氨血症、肝合成功能异常等，通常在孕晚期。这些杂合子产妇有肝脏疾病的风险。
2
肝性脑病
CPT1A主要在肝脏中表达，因此CPT1A缺乏症在临床上与具有肝表型的脂肪酸和生酮症密切相关；
尽管一些新生儿表现出新生儿的“生理性”低血糖，但大多数CPT1A缺乏的个体在早期会表现空腹诱发的肝性脑病，康复的儿童有反复发作且危及生命。既往有由于CPT1A缺乏症的快速发作肝衰竭而死亡的案例。
复发性肝脂肪变性导致的长期肝损害尚未见报道。
3
肾小管酸中*
除了在肝脏中高表达外，CPT1A在肾脏中也表达。CPT1A缺乏症患者伴有肾小管性酸中*，给予中链甘油三酸酯油可以改善，并防止疾病期间的代谢失代偿。
4
其他
与其他长链脂肪酸氧化缺陷不同，心肌或骨骼肌受累并不常见；
另外急性代谢期CPTⅠ缺乏症患者有明显的肌肉脂肪堆积。
实验室检查
1
串联质谱检测
新生儿筛查酰基肉碱谱C0与C0/(C16+C18)比例增加；
总肉碱和低酮症性低血糖症的升高应该增加对CPT1A缺乏症的怀疑。
2
尿液中的有机酸分析
在急性危机期间和随后的几天中表现出十二烷二酸的升高；CPT1A缺乏症的个体中C12二羧酸的可能升高。
3
常规检测
低酮症性低血糖；肝酶升高：AST和ALT是正常上限的2到10倍；高氨血、血浆氨浓度通常为-μmol/L（正常:70μmol/L）。
4
基因检测
治疗与预防
治疗原则：避免饥饿。长期低脂高碳水化合物饮食，以减少脂肪动员的供能途径并增加糖原储备。
急症处理：急性低血糖发作时，迅速给予足量10%葡萄糖溶液静脉输注，血糖纠正后应继续给予葡萄糖溶液静滴以利肝糖原合成。
饮食控制：三大营养素的分配一般遵循：脂肪20%-25%，碳水化合物65%-75%，蛋白质8%-10%，其中必须脂肪酸的补充1%~4%。推荐多餐制，尤其出生3个月内的婴儿，最好每4小时喂食一次。婴儿夜间可喂玉米粉，避免出现低血糖。
禁忌：1）避免长时间禁食，尤其在发烧或胃肠疾病期间；2）即使尚未报告CPT1A缺乏症患者的药理作用有不良反应，也应避免丙戊酸盐和水杨酸盐等潜在的肝*性药物。
怀孕管理
对于CPT1A杂合致病突变的怀孕女性，应监测其妊娠急性脂肪肝。如果确定患有CPT1A缺乏症的孩子，应在前2~3个月每次产检查时进行肝功能检查；妊娠晚期急性脂肪肝的风险最大的时候，应密切