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这种肌无力,诊疗大不同肉毒毒素中毒诊治要 [复制链接]

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导读:肉毒毒素(botulinumneurotoxin,BoNT)是由肉毒梭状芽胞杆菌产生的神经毒素。BoNT中毒的临床症状主要为急性、对称性、下行性迟缓性瘫痪,严重者可致呼吸衰竭而死亡。BoNT中毒最有效的治疗方法是尽早使用抗毒素,因此早期诊断至关重要。因此临床诊断BoNT中毒主要依靠病史和临床表现,而神经电生理检查则有助于鉴别诊断。

临床表现

潜伏期

通常在接触BoNT数小时至数天(通常为2小时~8天,大多为12~72小时)后出现中毒症状。食源性BoNT中毒的潜伏期大多为12~36小时,创伤性BoNT的潜伏期大多为4~14天。潜伏期的长短与BoNT血清型及中毒剂量有关,其中A型BoNT中毒的潜伏期为0~7天,B型为0~5天,E型最快(0~2天,平均为1天);潜伏期越短,病情越重。

症状和体征

运动系统症状和体征:表现为急性、对称性、下行性的迟缓性瘫痪。中毒症状大多从颅神经损害症状开始,并与中毒途径无关。下行性迟缓性瘫痪的进展顺序如下:眼睑下垂、视物模糊、复视、畏光→构音障碍、发音困难、吞咽困难→抬头无力→上肢无力→呼吸肌无力→下肢无力(肢体肌无力大多从肢体近端向远端发展)。如果临床上出现颅神经损害“4D征”,即复视、构音障碍、发音困难和吞咽困难,将有助于诊断。

感觉障碍:除视物模糊外,无感觉障碍。

植物神经功能障碍:主要表现为口干、胃肠功能障碍、尿储留、瞳孔固定或散大、体位性低血压、窦性心动过缓和低体温等。B型或E型BoNT中毒时的植物神经功能障碍更常见。

认知功能障碍和意识障碍:无认知功能障碍和意识障碍。

其他症状和体征:食源性BoNT中毒在发病前可有腹痛、腹泻、恶心和呕吐等胃肠系统症状,部分患者可伴有头晕。若无并发症,则患者无发热。对于可疑的创伤性BoNT中毒患者,应仔细检查患者的皮肤,以免遗漏细小的伤口或静脉注射点。

实验室和影像学检查

血常规和血生化指标检查:若无并发症,则患者的血常规和血生化指标如肝肾功能和血糖指标均正常。

脑脊液检查:BoNT中毒患者的脑脊液检查结果正常。

头颅影像学检查:CT或MRI检查结果无异常。

神经电生理检查:肌电图可见运动单位形态正常,少量纤颤波和正锐波是BoNT中毒的可疑征象;神经传导速度检查显示,感觉神经的波幅、速度和潜伏期均正常,运动神经的传导速度正常,但受累肌在受到单一神经刺激后,出现运动单位电位波幅的下降;重复神经电刺激检查显示,对BoNT中毒者,给予低频电刺激后可见动作电位波幅出现递减,给予高频电刺激(20~50Hz)后可见受累肌出现强直后易化现象,即动作电位波幅递增达30%~%,但严重中毒者可不表现出上述变化。

病原菌检查及BoNT检测:通过病原菌检查及BoNT检测,可以明确BoNT中毒的诊断及BoNT血清型。

病原菌检查:取可疑食物以及患者的呕吐物、排泄物、感染伤口分泌物等,进行厌氧菌培养,检出可疑致病菌。

BoNT检测:对于食源性、创伤性或医源性BoNT中毒者,可取患者的血液、伤口分泌物和排泄物进行BoNT检测,包括小鼠生物检测法、酶联免疫吸附试验、测流实验和其他检测方法。小鼠生物检测法是检测BoNT和诊断BoNT中毒的“金标准”,而整个实验耗时较长,无法适应临床对于早诊断和早治疗的要求,所以在临床中的应用受限。

其他检测方法包括酶联免疫吸附试验、测流实验、电化学发光检测法、免疫多聚酶链式反应、生物传感器检测、内肽酶活性测定以及细胞检测法等。

诊断及鉴别诊断

对于疑为BoNT中毒的患者,应仔细询问病史,如是否食用过不洁食物以及BoNT注射史等。根据可疑物质接触史以及急性、对称性、下行性迟缓性瘫痪和神经电生理检查结果,可以作出诊断。对于有条件者,可进一步进行病原菌检查和BoNT检测以进一步明确诊断。

治疗要点

一般治疗

BoNT中毒属于公共卫生事件,一旦发现疑似或确诊病例,必须上报各级疾病预防控制中心,开展流行病学调查,以防出现更多病例。

对于食源性BoNT中毒者,在食入后4h内可进行洗胃;对于无肠梗阻的患者,可行导泻和灌肠,以破坏胃肠内尚未被吸收的毒素。对于创伤性BoNT中毒者,应仔细清创,并行切开引流。如果无继发感染,则不推荐使用抗生素。

抗毒素治疗

BoNT抗毒素是BoNT中毒最有效的治疗方法。由于抗毒素仅能中和循环中的毒素,而对于已摄入神经末梢的毒素无作用,因此抗毒素不能逆转患者的瘫痪症状,但可阻止瘫痪的进展。应尽早开始进行抗毒素治疗,最好在接触BoNT后24h内或在瘫痪发生前及时使用抗毒素治疗。对于病程已超过48h者,虽然抗毒素的治疗效果较差,但仍应使用抗毒素以中和血液中残存的毒素。

目前,人源性抗毒素免疫球蛋白仅被用于婴儿BoNT中毒的治疗。在使用抗毒素血清之前,必须先做血清敏感试验,对于过敏者应先进行脱敏处理。以A型抗毒素血清为例,对皮试阴性者,每次皮下、肌内或静脉注射1~2万U,1次/12h;待病情好转后,可酌情减量(如减半)或延长给药间隔时间。

支持治疗

呼吸支持:由于严重的BoNT中毒者可出现呼吸肌麻痹而导致呼吸衰竭,且病情稳定者亦可出现病情的突然恶化,所以应密切观察患者的病情,严密监测指脉氧并进行血气分析,同时评估肺活量和最大吸气压等;一旦出现呼吸衰竭,尽早进行气管插管和机械通气,必要时行气管切开。一般认为,肺活量<12mL/kg是气管插管的指征。一旦出现呼吸衰竭,可能需要进行数周甚至数月的机械通气。

营养支持:对于吞咽困难者,应注意保持其口腔清洁,避免误吸。对于无法进食的患者,可给予鼻饲治疗。在进行肠内营养时,最好留置十二指肠空肠管或采用空肠造瘘;如果患者出现麻痹性肠梗阻,则应进行肠外营养。建议在营养科医师的指导下进行肠内和肠外营养。

并发症治疗

BoNT中毒最常见的并发症为感染,主要包括吸入性肺炎和尿路感染,其次为急性肺水肿和急性呼吸窘迫综合征。对于合并感染的患者,应进行病原学检查,选择敏感抗生素进行治疗,但禁用氨基糖苷类、四环素和多黏菌素等会影响神经肌肉接头的抗生素。

康复治疗

针对患者的肌无力症状,必须进行长期的物理治疗和康复治疗。在发病后3个月内开始康复治疗,可以取得最好的疗效;在发病后1年内进行康复治疗,有助于肌力的恢复。

摘自:靳令经,潘丽珍,王琳,等.肉毒毒素中毒的诊断和治疗[J].神经病学与神经康复学杂志,,12(4):-.

来源:神经病学与神经康复学杂志

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